Abortus

MASA KEHAMILAN / MASA GESTASI

Masa sejak terjadinya konsepsi sampai dengan saat kelahiran, dihitung dari hari pertama haid terakhir (menstrual age of pregnancy).

Kehamilan cukup bulan (term / aterm) : masa gestasi 37-42 minggu (259 - 294 hari) lengkap
Kehamilan kurang bulan (preterm) : masa gestasi kurang dari 37 minggu (259 hari).
Kehamilan lewat waktu (postterm) : masa gestasi lebih dari 42 minggu (294 hari).

Abortus : bayi lahir dengan berat badan kurang dari 500 g, dan / atau panjang badan kurang dari 25 cm, dan / atau usia gestasi kurang dari 20 minggu. Angka harapan hidup amat sangat kecil, kurang dari 1%.
(Banyak kepustakaan menetapkan batasan berbeda tentang abortus dari segi usia kehamilan, antara 18-24 minggu.)
(WHO : 22 minggu)

ABORTUS

Istilah abortus dipakai untuk menunjukkan pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan.

Berdasarkan variasi berbagai batasan yang ada tentang usia / berat lahir janin viable (yang mampu hidup di luar kandungan), akhirnya ditentukan suatu batasan abortus sebagai pengakhiran kehamilan sebelum janin mencapai berat 500 g atau usia kehamilan 20 minggu. (terakhir, WHO/FIGO 1998 : 22 minggu)

Proses abortus dapat berlangsung spontan (suatu peristiwa patologis), atau artifisial / terapeutik (suatu peristiwa untuk penatalaksanaan masalah / komplikasi).

Abortus spontan diduga disebabkan oleh :
- kelainan kromosom (sebagian besar kasus)
- infeksi (chlamydia, mycoplasma dsb)
- gangguan endokrin (hipotiroidisme, diabetes mellitus)
- oksidan (rokok, alkohol, radiasi dan toksin)

Proses abortus dibagi 4 tahap : abortus imminens, abortus insipiens, abortus inkomplet dan abortus komplet.

Abortus imminens

Abortus imminens adalah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu, di mana hasil konsepsi masih dalam uterus, dan tanpa adanya dilatasi serviks.
Ciri : perdarahan pervaginam, dengan atau tanpa disertai kontraksi, serviks masih tertutup.
Jika janin masih hidup, umumnya dapat bertahan bahkan sampai kehamilan aterm dan lahir normal.
Jika terjadi kematian janin, dalam waktu singkat dapat terjadi abortus spontan.
Penentuan kehidupan janin dilakukan ideal dengan ultrasonografi, dilihat gerakan denyut jantung janin dan gerakan janin. Jika sarana terbatas, pada usia di atas 12-16 minggu denyut jantung janin dicoba didengarkan dengan alat Doppler atau Laennec.
Keadaan janin sebaiknya segera ditentukan, karena mempengaruhi rencana penatalaksanaan / tindakan.
Penanganan : istirahat baring, penentuan keadaan janin, beberapa sumber menganjurkan pemberian progesteron (masih kontroversi).

CATATAN : terdapat perbedaan definisi abortus imminens dengan kamus kedokteran Dorland dalam hal dilatasi serviks, sebagai berikut :
imminent a., impending abortion in which the bleeding is profuse, the cervix softened and dilated, and the uterine contractions approach the character of labor pains.
Dorland’s Illustrated Medical Dictionary, 28thed., 1994.
Diskusi dengan dr.Noroyono Wibowo :
sebenarnya pasti ADA dilatasi serviks meskipun sedikit (setidaknya pada ostium internum), yang diperlukan menjadi jalan keluar darah ke vagina. Tapi prinsipnya adalah, sejauh mana dilatasi tersebut dianggap bermakna / patologik. Hal ini akan menjadi salah satu dasar pertimbangan penatalaksanaan : apakah kehamilan akan terus dipertahankan atau tidak.
Dasar pertimbangan lain yang lebih penting, terlepas dari dilatasi serviks (untuk prognosis dan penatalaksanaan) yaitu : apakah darah yang keluar itu berasal dari jaringan fetal atau jaringan maternal ?
Jika darah berasal dari jaringan fetal, berarti prognosis untuk kelanjutan kehamilan buruk. Namun untuk pemeriksaan ke arah ini, sangat sulit dan praktis hampir tidak mungkin dilakukan di klinik. Sehingga dalam praktek sering diambil langkah konservatif, kehamilan tetap diusahakan untuk dipertahankan.
Pertanyaan lain lagi : bagaimana dengan kualitas hidup konsepsi yang telah mengalami "cedera" akibat perdarahan pada usia kehamilan muda tersebut ?

Abortus insipiens

Abortus insipiens adalah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu, dengan adanya dilatasi serviks uteri yang meningkat, tetapi hasil konsepsi masih berada di dalam uterus.
Ciri : perdarahan pervaginam, dengan kontraksi makin lama makin kuat makin sering, serviks terbuka.
Penanganan : stimulasi pengeluaran sisa konsepsi dengan oksitosin infus, dan / atau dengan kuretase (hati2 bahaya perforasi).

Abortus inkompletus

Abortus inkompletus adalah peristiwa pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu, dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus.
Ciri : perdarahan yang banyak, disertai kontraksi, serviks terbuka, sebagian jaringan keluar.
Penanganan : optimalisasi keadaan umum dan tanda vital ibu (perdarahan banyak dapat menyebabkan syok), pengeluaran seluruh jaringan konsepsi dengan eksplorasi digital dan bila perlu dilakukan kuretase dalam anestesia (ketamin) dan analgesia neurolept (petidin, diazepam).

Abortus kompletus

Abortus kompletus adalah terjadinya pengeluaran lengkap seluruh jaringan konsepsi sebelum usia kehamilan 20 minggu.
Ciri : perdarahan pervaginam, kontraksi uterus, ostium serviks sudah menutup, ada keluar jaringan, tidak ada sisa dalam uterus.
Diagnosis komplet ditegakkan bila jaringan yang keluar juga diperiksa kelengkapannya.
Penanganan : optimalisasi keadaan umum dan tanda vital ibu.

Abortus habitualis

Kejadian abortus berulang, umumnya disebabkan karena kelainan anatomik uterus (mioma, septum, serviks inkompeten dsb), atau kelainan faktor-faktor imunologi.
Ideal dilakukan pemeriksaan USG untuk melihat ada/tidaknya kelainan anatomi. Jika kelainan anatomi disingkirkan, lakukan rangkaian pemeriksaan faktor-faktor hormonal / imunologi / kromosom.

Missed abortion

Kematian janin dan nekrosis jaringan konsepsi tanpa ada pengeluaran selama lebih dari 4 minggu atau lebih (beberapa buku : 8 minggu ?).
Biasanya didahului tanda dan gejala abortus imminens yang kemudian menghilang spontan atau menghilang setelah pengobatan.
Penanganan dengan mengeluarkan jaringan konsepsi, dianjurkan menggunakan dilatasi dulu dengan laminaria, dan stimulasi kontraksi uterus dengan oksitosin. Jika diputuskan melakukan tindakan kuret, harus sangat berhati-hati karena jaringan telah mengeras, dan dapat terjadi gangguan pembekuan darah akibat komplikasi kelainan koagulasi (hipofibrinogenemia).

Abortus terapeutik

Dilakukan pada usia kehamilan kurang dari 12 minggu, atas pertimbangan / indikasi kesehatan wanita di mana bila kehamilan itu dilanjutkan akan membahayakan dirinya, misalnya pada wanita dengan penyakit jantung, hipertensi, penyakit ginjal, korban perkosaan (masalah psikis). Dapat juga atas pertimbangan / indikasi kelainan janin yang berat.

Abortus septik

Sepsis akibat tindakan abortus yang terinfeksi (misalnya dilakukan oleh dukun atau awam). Bahaya terbesar adalah kematian ibu.
Tindakan :
- resusitasi dan perbaikan keadaan umum ibu
- pemberian antibiotik spektrum luas dosis tinggi
- pengeluaran sisa konsepsi dalam 6 jam

PRINSIP !!
Perdarahan pervaginam pada kehamilan kurang dari 12 minggu
1. JANGAN LANGSUNG DILAKUKAN KURETASE !!!
2. tentukan dulu, janin mati atau hidup. Jika memungkinkan, periksa dengan USG
3. jangan terpengaruh hanya pemeriksaan B-HCG yang positif, karena meskipun janin sudah mati, B-HCG mungkin masih tinggi, bisa bertahan sampai 2 bulan setelah kematian janin.

Diagnostik

1. anamnesis : perdarahan, haid terakhir, pola siklus haid, ada tidak gejala / keluhan lain, cari faktor risiko / predisposisi. Riwayat penyakit umum dan riwayat obstetri / ginekologi.
2. prinsip : wanita usia reproduktif dengan perdarahan per vaginam abnormal HARUS selalu dipertimbangkan kemungkinan adanya kehamilan.
3. pemeriksaan fisis umum : keadaan umum, tanda vital, sistematik. JIKA keadaan umum buruk lakukan resusitasi dan stabilisasi segera !
4. pemeriksaan ginekologi : ada tidaknya tanda akut abdomen. Jika memungkinkan, cari sumber perdarahan : apakah dari dinding vagina, atau dari jaringan serviks, atau darah mengalir keluar dari ostium ?
5. jika diperlukan, ambil darah / cairan / jaringan untuk pemeriksaan penunjang (ambil sediaan SEBELUM pemeriksaan vaginal touche)
6. pemeriksaan vaginal touche : hati-hati. Bimanual tentukan besar dan letak uterus. Tentukan juga apakah satu jari pemeriksa dapat dimasukkan ke dalam ostium dengan MUDAH / lunak, atau tidak (melihat ada tidaknya dilatasi serviks). Jangan dipaksa. Adneksa dan parametrium diperiksa, ada tidaknya massa atau tanda akut lainnya.

Teknik pengeluaran sisa abortus

Pengeluaran jaringan pada abortus :
setelah serviks terbuka (primer maupun dengan dilatasi), jaringan konsepsi dapat dikeluarkan secara manual, dilanjutkan dengan kuretase.
1. Sondage, menentukan posisi dan ukuran uterus.
2. Masukkan tang abortus sepanjang besar uterus, buka dan putar 90o untuk melepaskan jaringan, kemudian tutup dan keluarkan jaringan tersebut.
3. Sisa abortus dikeluarkan dengan kuret tumpul, gunakan sendok terbesar yang bisa masuk.
4. Pastikan sisa konsepsi telah keluar semua, dengan eksplorasi jari maupun kuret.

Pertimbangan

Kehamilan usia lebih dari 12 minggu sebaiknya diselesaikan dengan prostaglandin (misoprostol intravaginal) atau infus oksitosin dosis tinggi (20-50 U/drip).
Kini dengan alat hisap dan kanul plastik dapat dikeluarkan jaringan konsepsi dengan trauma minimal, terutama misalnya pada kasus abortus mola.
Jaringan konsepsi dikirim untuk pemeriksaan patologi anatomi, agar dapat diidentifikasi kelainan villi. Bahaya / komplikasi yang dapat terjadi pasca mola adalah keganasan (penyakit trofoblastik gestasional ganas / PTG).

Faktor risiko / predisposisi yang (diduga) berhubungan dengan terjadinya abortus

1. usia ibu yang lanjut
2. riwayat obstetri / ginekologi yang kurang baik
3. riwayat infertilitas
4. adanya kelainan / penyakit yang menyertai kehamilan (misalnya diabetes, penyakit imunologi sistemik dsb).
5. berbagai macam infeksi (variola, CMV, toxoplasma, dsb)
6. paparan dengan berbagai macam zat kimia (rokok, obat2an, alkohol, radiasi, dsb)
7. trauma abdomen / pelvis pada trimester pertama
8. kelainan kromosom (trisomi / monosomi)
Dari aspek biologi molekular, kelainan kromosom ternyata paling sering dan paling jelas berhubungan dengan terjadinya abortus.

Penatalaksanaan pasca abortus

Pemeriksaan lanjut untuk mencari penyebab abortus. Perhatikan juga involusi uterus dan kadar B-hCG 1-2 bulan kemudian.
Pasien dianjurkan jangan hamil dulu selama 3 bulan kemudian (jika perlu, anjurkan pemakaian kontrasepsi kondom atau pil).

Apakah kehamilan akan dilanjutkan atau tidak ?

Prinsip pertimbangan untuk pilihan penatalaksanaan :
1. apakah kehamilan masih mungkin dilanjutkan (jika abortus masih imminens) ?
2. bila masih mungkin dilanjutkan, apakah kualitas konsepsi tetap dapat maksimal ?

Aspek etik aborsi :
baca juga cakul seminar etik (makalah Prof.dr.Ratna Suprapti Samil, PIT-POGI 1999 dan FIGO Guidelines 1998).

PERSALINAN PRETERM

World Health Organization :
Liveborn infants delivered before 37 weeks from the first day of the last menstrual period are termed premature.

Istilah

Mula-mula, istilah prematur diberikan untuk bayi dengan berat lahir 2500 g atau kurang.
Tetapi sekarang bayi demikian disebut sebagai bayi dengan "berat badan lahir rendah" (low birthweight infants / LBW).
Jika disertai dengan masa gestasi yang kurang dari 37 minggu, baru bayi tersebut disebut sebagai prematur.
Jika disertai dengan ketidaksesuaian berat badan terhadap usia gestasinya, misalnya akibat hambatan pertumbuhan intrauterin (intrauterine growth retardation / IUGR), bayi tersebut disebut sebagai "kecil untuk masa kehamilannya" (small for gestational age / SGA).

Prematuritas dan IUGR berhubungan dengan mortalitas dan morbiditas perinatal yang lebih tinggi.

Etiologi PASTI dari persalinan preterm seringkali tidak diketahui.
Yang diketahui / ditemukan adalah kondisi-kondisi yang menyebabkan terpaksa dilakukan tindakan sehingga terjadi persalinan preterm.

Faktor risiko gangguan pertumbuhan intrauterin dan persalinan preterm (tabel)

Perkembangan terakhir
ditemukan hubungan antara kadar CRH (corticotropin releasing hormone) yang tinggi pada masa kehamilan dengan terjadinya persalinan preterm.
Sedang diteliti kemungkinan untuk mendeteksi dini kemungkinan lamanya kehamilan berdasarkan penemuan ini.
Hipotesis :
1. kadar CRH di atas normal : kehamilan akan berakhir preterm.
2. kadar CRH dalam batas normal : kehamilan akan berakhir pada usia aterm.
3. kadar CRH di bawah normal : kehamilan akan berlangsung lebih lama dan berakhir lewat waktu / postterm.

Physical Characteristics Examination Chart Form for Estimation of Gestational Age of the Newborn (Lubchenco, 1974)

Physical Characteristics Examination Chart Form for Estimation of Gestational Age of the Newborn (Lubchenco, 1974)

Pencegahan

Prinsip usaha pencegahan partus prematurus (= usaha mempertahankan kehamilan sedapat mungkin sampai usia kehamilan aterm) :
1. edukasi pasien untuk pemeriksaan dan perawatan antenatal yang baik dan teratur
2. menjelaskan faktor-faktor risiko kehamilan dan persalinan
3. menjelaskan tanda / gejala yang merupakan pertanda bahaya yang HARUS diketahui pasien, supaya pasien dapat langsung mencari pertolongan ke rumah sakit (kontraksi / mules, keluar cairan / lendir / darah, demam, pusing, dan sebagainya)
4. BILA terjadi tanda-tanda tersebut, dilakukan penatalaksa-naan medik untuk berusaha mempertahankan kehamilan sedapat mungkin
5. BILA ditemukan tanda yang tidak memungkinkan untuk mempertahankan kehamilan lebih lama (misalnya, pembukaan serviks, ketuban pecah, gawat janin, infeksi) diusahakan untuk menciptakan kondisi yang seoptimal mungkin bagi ibu dan janin, kemudian dilakukan terminasi kehamilan.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan medik kasus yang terjadi pada usia kehamilan belum cukup, dengan adanya risiko persalinan preterm:
1. Infeksi : ditatalaksana dengan antibiotika spektrum luas dosis tinggi (lihat kuliah infeksi intrapartum). Demam / hiperpireksia ibu yang mungkin terjadi juga harus diobati, karena keadaan hiperpireksia dapat berakibat buruk pada sirkulasi janin.
2. Kontraksi : kontraksi yang berisiko tinggi adalah kontraksi dengan frekuensi lebih dari 3-4 kali per jam. Dalam 48 jam menjelang partus, kontraksi akan meningkat (his) sampai 2-4 kali setiap 10 menit dengan intensitas yang makin kuat, makin lama dan makin sering. Pada kasus dengan kontraksi, dilakukan terapi tokolisis, dengan obat-obatan beta-agonis (misalnya salbutamol, terbutalin), sambil terus mengawasi keadaan ibu dan keadaan janin. Pengobatan diberikan dengan infus, kemudian dapat dilanjutkan dengan obat oral bila pasien dipulangkan. Bila kontraksi hilang, pemberian tokolisis dapat dihentikan.
3. Pemicu pematangan paru janin : untuk akselerasi pematangan paru janin, diberikan preparat kortikosteroid (misalnya deksametason, betametason) yang akan menstimulasi produksi dan sekresi surfaktan di paru janin. Ideal diberikan minimal selama 2 x 24 jam.

Pertimbangan penatalaksanaan obstetri / perinatologi

Jika usaha mempertahankan kehamilan tampaknya tidak mungkin, dan terpaksa dipilih jalan terminasi kehamilan, ada beberapa pertanyaan yang dapat menjadi pertimbangan :
1. Berapa besar kemampuan klinik untuk menjaga kehidupan bayi preterm ?
2. Berapa besar peluang / kemungkinan hidup bayi dengan berat lahir dan usia gestasi tersebut ?
3. Bagaimana persalinan akan dilakukan ? Pervaginam atau perabdominam (sectio cesarea) ?
4. Komplikasi apa yang mungkin timbul ? Apakah alat / sarana / kemampuan yang ada memadai ?
5. Bagaimana pertimbangan dari pihak pasien / keluarga, tentang kemungkinan keadaan bayi yang kurang baik, konsekuensi perawatan bayi prematur yang lama dan berat, dan sebagainya ?

Penanganan obstetri / perinatologi

Risiko komplikasi trauma persalinan terbesar pada bayi prematur adalah terjadinya perdarahan periventrikular, yang dapat menyebabkan kematian.
Pertimbangan (FKUI) : perkiraan berat janin 1500-2000 g presentasi kepala dilahirkan dengan sectio cesarea. Untuk letak sungsang, sampai dengan perkiraan berat 2500 g dilahirkan dengan sectio cesarea.
Resusitasi dan perawatan intensif untuk neonatus harus dipersiapkan.

Setelah lahir, pemeriksaan untuk penilaian perkiraan usia gestasi bayi segera dilakukan (ada berbagai cara / kriteria : Dubowitz, Battaglia, Lubchenco - gambar)

baca juga kuliah :
- infeksi intrapartum dan ketuban pecah dini
- perinatologi
- resusitasi dan perawatan intensif neonatus

KEHAMILAN LEWAT WAKTU (POSTTERM)

Kehamilan yang berlangsung lebih dari 294 hari atau 42 minggu lengkap sejak hari pertama haid terakhir ibu, disebut sebagai postterm atau kehamilan lewat waktu.

Masalah

1. penentuan usia kehamilan berdasarkan hari pertama haid terakhir seringkali tidak mudah, karena ibu tidak ingat kapan tanggal hari pertama haid terakhirnya yang pasti.
2. Selain itu, penentuan saat ovulasi yang pasti juga tidak mudah.
3. Faktor-faktor yang mempengaruhi perhitungan : variasi siklus haid, kesalahan perhitungan oleh ibu, dan sebagainya.

Rumus Naegele masih umum dipakai, tetapi harus tetap diingat berbagai faktor di atas yang dapat mempengaruhi / menyebabkan terjadinya kesalahan perhitungan.

Dengan adanya pemeriksaan ultrasonografi (USG) : usia kehamilan dapat ditentukan lebih tepat, dengan penyimpangan hanya lebih atau kurang satu minggu.
Tapi masih juga merupakan masalah pada kehamilan multipel / kembar, karena masing-masing janin akan berukuran lebih kecil daripada pada kehamilan tunggal yang normal.

Etiologi / Patofisiologi

Diduga adanya kadar kortisol yang rendah pada darah janin. Selain itu, kurangnya air ketuban dan insufisiensi plasenta juga diduga berhubungan dengan kehamilan lewat waktu.

Fungsi plasenta memuncak pada usia kehamilan 38-42 minggu, kemudian MENURUN setelah 42 minggu, terlihat dari menurunnya kadar estrogen dan laktogen plasenta. Terjadi juga spasme arteri spiralis plasenta.
Akibatnya dapat terjadi gangguan suplai oksigen dan nutrisi untuk hidup dan tumbuh kembang janin intrauterin. Sirkulasi uteroplasenta berkurang sampai 50% (!!).
Volume air ketuban juga berkurang karena mulai terjadi absorpsi.

Keadaan-keadaan ini merupakan kondisi yang tidak baik untuk janin.
Risiko kematian perinatal pada bayi postmatur cukup tinggi : 30% prepartum, 55% intrapartum, 15% postpartum.

Diagnosis kehamilan lewat waktu pada pemeriksaan antenatal

1. perhitungan usia kehamilan (rumus Naegele) : jangan lupa pertimbangkan faktor-faktor di atas.
2. pemeriksaan serial tinggi fundus uteri menunjukkan penurunan, karena janin yang tidak tumbuh lebih besar lagi sementara air ketuban mulai berkurang.
3. adanya perasaan ibu bahwa gerakan janin berkurang frekuensi dan intensitasnya.

Penting : pemantauan janin untuk menentukan keadaan janin.
Jika pada perhitungan postterm, tapi pada pemeriksaan ternyata keadaan janin masih baik, mungkin ada salah perhitungan atau ada faktor lain yang berpengaruh pada keadaan ini.

Pertimbangan penatalaksanaan

1. kehamilan dapat dipertahankan / persalinan ditunda 1 minggu lagi, dengan terus observasi gerakan janin dan pemeriksaan denyut jantung janin 3 hari lagi (idealnya dilakukan juga tes tanpa tekanan / nonstress test), ATAU
2. tidak mempertahankan kehamilan lebih lama lagi, langsung dilanjutkan dengan induksi persalinan, dengan pertimbangan kondisi janin yang cukup baik / optimal.
(baca juga kuliah induksi persalinan)

Diagnosis bayi postmatur pascapersalinan

Diagnosis bayi postmatur pascapersalinan, dengan memperhatikan tanda-tanda postmaturitas yang dapat dibagi dalam 3 stadium :
1. stadium I : kulit tampak kering, rapuh dan mudah mengelupas (maserasi), verniks kaseosa sangat sedikit sampai tidak ada.
2. stadium II : keadaan kulit seperti stadium I disertai dengan pewarnaan kulit yang kehijauan oleh mekoneum yang bercampur air ketuban.
3. stadium III : terdapat pewarnaan kekuningan pada kuku dan kulit janin serta pada jaringan tali pusat.

Pada saat persalinan, PENTING dinilai keadaan cairan ketuban. Jika telah terjadi pewarnaan mekonium (kehijauan) atau bahkan pengentalan dengan warna hijau kehitaman, begitu bayi lahir harus segera dilakukan resusitasi aktif.
Idealnya langsung dilakukan intubasi dan pembilasan trakhea.

Kemungkinan komplikasi pada bayi postmatur

hipoksia, hipovolemia, asidosis, sindrom gawat napas, hipoglikemia, hipofungsi adrenal.

finished-finally my OJT

Acne Vulgaris

Terapi non farmakologis

• Cuci muka tidak perlu terlalu sering dilakukan, cukup dua kali sehari dengan memakai sabun (bukan antiseptik)
• Jangan biarkan rambut menutupi daerah wajah. Rambut terutama yang kotor, dapat memperburuk kondisi pori-pori yang tersumbat.
• Gunakan kosmetik yang berbahan dasar air .
• Jangan memencet atau memecahkan jerawat karena dapat meninggalkan bekas berupa jaringan parut pada kulit.
• Asupan gizi seimbang juga bermanfaat membantu menjaga kesehatan kulitUsahakan untuk tetap rileks. Stres diketahui merupakan salah satu faktor penyebab timbulnya akne.

Terapi farmakologi

• Retinoid topikal merupakan terapi lini peertama untuk semua jenis kasus acne terutama kasus berat.
  
• Bila ada lesi inflamasi namun jenis acnenya ringan atau sedang antimikrobial topikal sebaiknya dikombinasi dengan retinoid topikal untuk mempercepat terjadinya penyembuhan.
  
• Untuk kasus acne berat kombinasi antibiotik oral dengan retinoid topikal dan atau benzoyl peroxide.
  
• Sedangkan untuk kasus acne yang sangat parah seperti acne konglobata pemberian isotretinoin dapat menjadi pilihan.

* Resistensi silang, terutama antara eritromisin dan klindamisin merupakan masalah yang makin besar, untuk menghindari hal ini yaitu :

• Sedapat mungkin digunakan antimikroba non antibiotik ( seperti benzoil peroksida)
• Hindarkan pengobatan bersama dengan antibiotik oral yang berbeda dengan antibiotic topikal.
  
• Neomisin topikal tidak sesuai karena menimbulkan sensitisasi.

Obat-obat antibiotika topikal

Nama obat	Indikasi	Bentuk sediaan	Dosis dan aturan pakai	keterangan
Klindamisin Comdamsin Cindala gel Dalacin T	Pengobatan topikal Akne vulgaris Akne vulgaris Mengobati jerawat	Botol Tube 10 g Botol 30 ml larutan topikal	Oleskan pada kulit yang berjerawat 2 kali sehari Oleskan 2 sampai 3 kali sehari Oleskan secukupnya pada daerah jerawat 2 kali sehari	Kontraindikasi : hipersensitivitas terhadap komponen obat ini. Efek samping: iritasi kulit Peringatan: superinfeksi, atopi. Kontraindikasi: hipersensitiv, riwayat interis regional, kolitis ulseratif atau kolitis karena antibiotik KI: hipersensitivitas KI: hipersensitivitas terhadap klindamisin atau linkomisin.
Eritromisin Eryderm Erymed Aknemycin Jeracin	Jerawat Pengobatan jerawat secara topikal Obat jerawat Acne vulgaris terutama yang berbentuk inflamasi dengan papula dan pustula	Botol 60 ml -Tube 15 g gel -Botol 30 ml -Larutan -Salep -solotion krim	Oleskan secukupnya 2 kali sehari Oleskan secukupnya pada daerah lesi Oleskan secukupnya pada daerah jerawat Oleskan pagi dan malam hari	Peringatan: hindari kontak dengan mata dan membran mukosa Peringatan: hindari kontak dengan mata, hidung dan selaput lendir lainnya. Kontraindikasi: hipersensitivitas terhadap eritromisin. Efek samping: kulit kering nyeri tekan, gatal, pengelupasan pada kulit, kemerahan, berminyak, rasa panas, iritasi mata Kontraindikasi: hipersensitivitas Efek samping: kulit kering, rasa terbakar, melunak, ruam, berminyak, urtikaria dan iritasi mata. Peringatan: hamil dan laktasi, hindari kontak dengan mata, hidung, mulut, dan mukosa mulut

Handbook of medications

Handbook of Medications

Publish at Scribd or explore others: How-to-Guides & Manu treatment license

Asfiksia Pada Bayi Baru Lahir

Bab 5 Apn 2007 Refmnl

Publish at Scribd or explore others:

Kutil ( Veruka)

Klasifikasi

1. Veruka vulgaris

• Biasanya memiliki permukaan yang kasar; bentuknya bundar atau tidak beraturan; berwarna keabuan, kuning atau coklat dan biasanya memiliki garis tengah kurang dari 1 cm.

• Tumbuh di bagian tubuh yang sering mengalami cedera, seperti jari tangan, di sekitar kuku (kutil periungual), lutut, wajah dan kulit kepala.

• Kutil ini bisa menyebar ke bagian tubuh lainnya tetapi tidak pernah berubah menjadi keganasan.

2. Veruka plantaris

• Tumbuh di telapak kaki dan bentuknya biasanya mendatar karena mengalami penekanan akibat berjalan dan dikelilingi oleh kulit yang tebal.

• Berbeda dengan kapalan, veruka plantaris cenderung mengalami perdarahan berupa bintik-bintik kecil jika disayat dengan pisau bedah.

3. Veruka filiformis

• Merupakan kutil yang bentuknya memanjang, yang biasanya ditemukan di kelopak mata, wajah, leher atau bibir.

• Kutil datar sering ditemukan pada anak-anak dan dewasa muda, biasanya tumbuh dalam suatu kelompok bintik-bintik halus berwarna kuning-coklat di wajah.

4. Kutil genitalis (kondiloma akuminata)

• adalah kutil lembab yang ditemukan di daerah kemaluan. Virusnya ditularkan melalui hubungan seksual.

Pengobatan

• Untuk mempercepat hilangnya kutil bisa dioleskan larutan atau plester yang mengandung asam salisilat dan asam laktat.
• Kutil juga bisa dibekukan dengan cairan nitrogen dan pembekuan ini biasanya dilakukan berulang-ulang agar seluruh kutil hilang.
• Elektrodesikasi (pengobatan dengan arus listrik) atau bedah sinar laser bisa menghancurkan kutil, tetapi bisa menyebabkan terbentuknya jaringan parut.
• Kutil juga bisa diatasi dengan bahan kimia seperti asam trichloroacetat atau kantaridin, tetapi kutil yang baru bisa tumbuh di pinggiran bekas kutil yang terdahulu.

* Apapun jenis pengobatannya, sekitar sepertiga kasus mengalami kekambuhan.
*Kutil datar seringkali diobati dengan pemberian zat pengelupas, misalnya asam retinoat atau asam salisilat.

Pengobatan Keloid

• Injeksi dengan kortison. Cara ini lumayan aman dan tidak menyakitkan. Injeksi biasanya diberikan sebulan sekali sampai manfaat maksimal diperoleh. Injeksi steroid akan meratakan keloid dengan cara memaksimalkan fungsi pembuluh darah pada daerah keloid.
• Operasi. Tindakan ini sangat beresiko karena irisan pisau dapat menyebabkan tumbuhnya keloid baru. Beberapa ahli bedah biasanya mengkombinasi pengobatan injeksi kortison dengan pembedahan untuk mendapatkan hasil yang maksimal.
• Laser. Pengobatan dengan laser terbukti efektif untuk meratakan keloid dan memudarkan warnanya. Sayangnya terapi yang cukup aman dan tidak menyakitkan ini masih jarang digunakan.
• Salep silikon. Penggunaan salep silikon untuk menutup keloid masih menimbulkan hasil yang beragam. Beberapa ada yang berhasil, namun ada pula yang gagal.
• Pembekuan. Pembekuan keloid dengan menggunakan nitrogen cair terkadang mampu meratakannya namun efek sampingnya bisa menyebabkan daerah keloid menjadi lebih gelap.

Filariasis

• Penularan Penyakit Kaki Gajah

Penyakit ini ditularkan melalui nyamuk yang menghisap darah seseorang yang telah tertular sebelumnya. Darah yang terinfeksi dan mengandung larva dan akan ditularkan ke orang lain pada saat nyamuk yang terinfeksi menggigit atau menghisap darah orang tersebut.

Tidak seperti Malaria dan Demam berdarah, Filariasis dapat ditularkan oleh 23 spesies nyamuk dari genus Anopheles, Culex, Mansonia, Aedes & Armigeres. Karena inilah, Filariasis dapat menular dengan sangat cepat.

• Tanda dan Gejala Penyakit Kaki Gajah

Seseorang yang terinfeksi penyakit kaki gajah umumnya terjadi pada usia kanak-kanak, dimana dalam waktu yang cukup lama (bertahun-tahun) mulai dirasakan perkembangannya.

Adapun gejala akut yang dapat terjadi antara lain :

• Demam berulang-ulang selama 3-5 hari, demam dapat hilang bila istirahat dan muncul lagi setelah bekerja berat


• Pembengkakan kelenjar getah bening (tanpa ada luka) didaerah lipatan paha, ketiak (lymphadenitis) yang tampak kemerahan, panas dan sakit


• Radang saluran kelenjar getah bening yang terasa panas dan sakit yang menjalar dari pangkal kaki atau pangkal lengan kearah ujung (retrograde lymphangitis)


• Filarial abses akibat seringnya menderita pembengkakan kelenjar getah bening, dapat pecah dan mengeluarkan nanah serta darah


• Pembesaran tungkai, lengan, buah dada, buah zakar yang terlihat agak kemerahan dan terasa panas (early lymphodema)

Sedangkan gejala kronis dari penyakit kaki gajah yaitu berupa pembesaran yang menetap (elephantiasis) pada tungkai, lengan, buah dada, buah zakar (elephantiasis skroti).

• Diagnosis

Filariasis dapat ditegakkan secara Klinis ; yaitu bila seseorang tersangka Filariasis ditemukan tanda-tanda dan gejala akut ataupun kronis ; dengan pemeriksaan darah jari yang dilakukan mulai pukul 20.00 malam waktu setempat, seseorang dinyatakan sebagai penderita Filariasis, apabila dalam sediaan darah tebal ditemukan mikrofilaria. Pencegahan ; adalah dengan berusaha menghindarkan diri dari gigitan nyamuk vector ( mengurangi kontak dengan vector) misalnya dengan menggunakan kelambu bula akan sewaktu tidur, menutup ventilasi rumah dengan kasa nyamuk, menggunakan obat nyamuk semprot atau obat nyamuk baker, mengoles kulit dengan obat anti nyamuk, atau dengan cara memberantas nyamuk ; dengan membersihkan tanaman air pada rawa-rawa yang merupakan tempat perindukan nyamuk, menimbun, mengeringkan atau mengalirkan genangan air sebagai tempat perindukan nyamuk ; membersihkan semak-semak disekitar rumah.

• Pengobatan

Secara massal dilakukan didaeah endemis dengan menggunakan obat Diethyl Carbamazine Citrate (DEC) dikombinasikan dengan Albenzol sekali setahun selama 5 - 10 tahun, untuk mencegah reaksi samping seperti demam, diberikan Parasetamol
Dosis obat untuk sekali minum adalah:
- DEC 6 mg/kg/berat badan
- Albenzol 400 mg albenzol (1 tablet )

* Pengobatan diberikan oral sesudah makan malam, diserap cepat, mencapai konsentrasi puncak
dalam darah dalam 3 jam, dan diekskresi melalui air kemih. Dietilkarbamasin tidak
diberikanpada anak berumur kurang dari 2 tahun, ibu hamil/menyusui, dan penderita sakit
berat atau dalam keadaan lemah.
* Pengobatan massal dihentikan apabila Mf rate sudah mencapai < 1 % ; secara individual /
selektif
* Dilakukan pada kasus klinis, baik stadium dini maupun stadium lanjut
* Jenis dan obat tergantung dari keadaan kasus.

Perdarahan Pasca Persalinan

Batasan perdarahan pasca persalinan adalah setiap perdarahan yang lebih dari 500 cc (perdarahan abnormal atau patologik), yang terjadi dua hingga empat jam pertama setelah anak lahir. Perdarahan dianggap normal (fisiologik) manakala darah yang keluar kurang dari 500 cc.

Berbagai penyebab perdarahan pada persalinan adalah:

• Perdarahan karena atonia uteri, terjadi bila kontraksi rahim kurang baik atau lembek. Perdarahannya berasal dari bekas menempelnya plasenta, akibat terbukanya pembuluh darah besar pada plasenta yang lepas sebagian atau lepas keseluruhan.
• Perdarahan karena robekan jalan lahir.
• Perdarahan akibat gangguan pembekuan darah (jarang).

Bila dihadapkan dengan perdarahan pasca persalinan, pertanyaan pertama yang harus dijawab adalah, apakah perdarahan terjadi akibat robekan jalan lahir (biasanya robekan serviks/leher rahim), atau apakah karena kontraksi rahim kurang baik (atonia uteri)?

Penanganan setiap keadaan (robekan jalan lahir atau atonia uteri), memerlukan pengelolaan yang berlainan. Apabila ternyata perdarahan yang terjadi bukan akibat robekan jalan lahir, maka pertanyaan yang diajukan berikutnya adalah, apakah ari-ari (plasenta) sudah lahir atau belum.

Upaya membedakan perdarahan pasca persalinan karena atonia uteri dan robekan jalan lahir adalah:

• Atonia uteri (sebelum/sesudah plasenta lahir).
1. Kontraksi uterus lembek, lemah, dan membesar (fundus uteri masih tinggi.
2. Perdarahan terjadi beberapa menit setelah anak lahir.
3. Bila kontraksi lembek setelah masase atau pemberian uterotonika, kontraksi tidak atau lambat menjadi keras.
• Robekan jalan lahir (robekan jaringan lunak).
1. Kontraksi uterus kuat, keras dan mengecil.
2. Perdarahan terjadi langsung setelah anak lahir. Perdarahan ini terus-menerus. Penanganannya, ambil spekulum dan cari robekan.
3. Setelah dilakukan masase atau pemberian uterotonika langsung mengeras tapi perdarahan tidak berkurang.

Dalam keadaan apapun, robekan jalan lahir harus dapat dikesampingkan. Tak jarang, perdarahan terjadi karena atonia dan robekan. Perdarahan pada kala III (kala uri) sebelum atau sesudah lahirnya plasenta, merupakan penyebab utama kematian ibu bersalin. Salah satu upaya mengatasi perdarahan pasca persalinan ini adalah dengan obat.

Pencegahan dengan Obat

Yang dimaksud pencegahan dengan obat adalah pemberian obat uterotonika setelah lahirnya plasenta. Namun, pemberian obat ini sama sekali tidak dibolehkan sebelum bayi lahir. Keuntungan pemberian uterotonika ini adalah untuk mengurangi perdarahan kala III dan mempercepat lahirnya plasenta. Karena itu, pemberian pencegahan dapat diberikan pada setiap persalinan atau bila ada indikasi tertentu.

Indikasi yang dimaksud, adalah hal-hal yang dicurigai akan menimbulkan perdarahan pasca persalinan. Yaitu;

• Riwayat persalinan yang kurang baik, misalnya:
1. Riwayat perdarahan pada persalinan yang terdahulu.
2. Grande multipara (lebih dari empat anak).
3. Jarak kehamilan yang dekat (kurang dari dua tahun).
4. Bekas operasi Caesar.
5. Pernah abortus (keguguran) sebelumnya.
Bila terjadi riwayat persalinan kurang baik, ibu seyogyanya melahirkan dirumah sakit, dan jangan di rumah sendiri.
• hasil pemeriksaan waktu bersalin, misalnya:
1. Persalinan/kala II yang terlalu cepat, sebagai contoh setelah ekstraksi vakum, forsep.
2. Uterus terlalu teregang, misalnya pada hidramnion, kehamilan kembar, anak besar.
3. Uterus yang kelelahan, persalinan lama.
4. Uterus yang lembek akibat narkosa.
5. Inersia uteri primer dan sekunder.

Obat-obatan yang dipakai untuk pencegahan adalah Oksitosin dan Ergometrin. Caranya, disuntikkan intra muskuler atau intravena (bila diinginkan kerja cepat), setelah anak lahir.

Perdarahan karena Atonia

Bila terjadi perdarahan sebelum plasenta lahir (Retensia plasenta), ibu harus segera minta pertolongan dokter rumah sakit terdekat. Untuk daerah terpencil dimana terdapat bidan, maka bidan dapat melakukan tindakan dengan urutan sebagai berikut:

• Pasang infus.
• Pemberian uterotonika intravena tiga hingga lima unit oksitosina ( 10-100 IU)/ Infus dalam 500 ml D5% atau ergometrin 1 amp (0,5 cc hingga 1 cc)/IM atau tambah Inj. prostaglandin
  
• Kosongkan kandung kemih dan lakukan masase ringan di uterus.
• Keluarkan plasenta dengan perasat Crede, bila gagal, lanjutkan dengan;
• Plasenta manual (seyogyanya di rumah sakit).
• Periksa apakah masih ada plasenta yang tertinggal. Bila masih berdarah;
• Dalam keadaan darurat dapat dilakukan penekanan pada fundus uteri atau kompresi aorta.

Bila perdarahan terjadi setelah plasenta lahir, dapat dilakukan:

• Pemberian uterotonika intravena.
• Kosongkan kandung kemih.
• Menekan uterus-perasat Crede.
• Tahan fundus uteri/(fundus steun) atau kompresi aorta.

Tentu saja, urutan di atas dapat dilakukan jika fasilitas dan kemampuan penolong memungkinkan. Bila tidak, rujuk ke rumah sakit yang mampu melakukan operasi histerektomi, dengan terlebih dahulu memberikan uterotonika intravena serta infus cairan sebagai pertolongan pertama.

Perdarahan karena Robekan Jalan Lahir

Perdarahan pasca persalinan yang terjadi pada kontraksi uterus yang kuat, keras, bisa terjadi akibat adanya robekan jalan lahir (periksa dengan spekulum dan lampu penerangan yang baik-red). Bila sudah dapat dilokalisir dari perdarahannya, jahitlah luka tersebut dengan menggunakan benang katgut dan jarum bulat.

Untuk robekan yang lokasinya dalam atau sulit dijangkau, berilah tampon padat liang senggama/vagina dan segera dirujuk dengan terlebih dahulu memasang infus dan pemberian uterotonika intravena.

Gout

DIAGNOSA Diagnosa gout seringkali ditegakkan bedasarkan gejalanya yang khas dan hasil pemeriksan terhadap sendi. Ditemukannya kadar asam urat yang tinggi di dalam darah akan memperkuat diagnosis. Tetapi pada suatu serangan akut, kadar asam urat seringkali normal. Pada pemeriksaan terhadap contoh cairan sendi dibawah mikroskop khusus akan tampak kristal urat yang berbentuk seperti jarum.

PENGOBATAN Langkah pertama untuk mengurangi nyeri adalah mengendalikan peradangan. Pengobatan gout tradisional kolkisin. Biasanya nyeri sendi mulai berkurang dalam waktu 12-24 jam setelah pemberian kolkisin dan akan menghilang dalam waktu 48-72 jam. Kolkisin diberikan dalam bentuk tablet, tetapi jika menyebabkan gangguan pencernaan, bisa diberikan secara intravena. Obat ini seringkali menyebabkan diare dan bisa menyebabkan efek samping yang lebih serius (termasuk kerusakan sumsum tulang). Saat ini obat anti peradangan non-steroid (misalnya ibuprofen dan indometasin) lebih banyak digunakan daripada kolkisin dan sangat efektif mengurangi nyeri dan pembengkakan sendi. Kadang diberikan kortikosteroid (misalnya prednison). Jika penyakit ini mengenai 1-2 sendi, suatu larutan kristal kortikosteroid bisa disuntikkan langsung ke dalam sendi. Pengobatan ini sangat efektif untuk mengakhiri peradangan yang disebabkan oleh kristal urat. Kadang obat pereda nyeri ditambahkan untuk mengendalikan nyeri (misalnya kodein dan meperidin). Untuk mengurangi nyeri, sendi yang meradang sebaiknya diistirahatkan dahulu. Obat-obat seperti probenesid atau sulfinpirazon berfungsi menurunkan kadar asam urat dalam darah dengan jalan meningkatkan pembuangan asam urat ke dalam air kemih. Aspirin menghambat efek probenesid dan sulfinpirazon, sehingga sebaiknya tidak digunakan pada saat yang bersamaan. Jika diperlukan obat pereda nyeri, lebih baik diberikan asetaminofen atau obat anti peradangan non-steroid (misalnya ibuprofen). Jika pembuangan asam urat meningkat, dianjurkan untuk minum banyak air (minimal 2 liter/hari) untuk membantu mengurangi resiko kerusakan sendi dan ginjal. Allopurinol merupakan obat yang menghambat pembentukan asam urat di dalam tubuh. Obat ini terutama diberikan kepada penderita yang memiliki kadar asam urat yang tinggi dan batu ginjal atau mengalami kerusakan ginjal. Allopurinol bisa menyebabkan gangguan pencernaan, timbulnya ruam di kulit, berkurangnya jumlah sel darah putih dan kerusakan hati. Sebagian besar tofi di telinga, tangan atau kaki akan mengecil secara perlahan jika kadar asam urat dalam darah berkurang; tetapi tofi yang sangat besar mungkin harus diangkat melalui pembedahan. Orang yang memiliki kadar asam urat yang tinggi tetapi tidak menunjukkan gejala-gejala gout, kadang mendapatkan obat untuk menurunkan kadar asam uratnya. Tetapi karena adanya efek samping dari obat tersebut, maka pemakaiannya ditunda kecuali jika kadar asam urat di dalam air kemihnya sangat tinggi. Pemberian Allopurinol bisa mencegah pembentukan batu ginjal.

PENCEGAHAN Penyakitnya sendiri tidak bisa dicegah, tetapi beberapa faktor pencetusnya bisa dihindari (misalnya cedera, alkohol, makanan kaya protein). Untuk mencegah kekambuhan, dianjurkan untuk minum banyak air, menghindari minuman beralkohol dan mengurangi makanan yang kaya akan protein. Banyak penderita yang memiliki kelebihan berat badan, jika berat badan mereka dikurangi, maka kadar asam urat dalam darah seringkali kembali ke normal atau mendekati normal. Beberapa penderita (terutama yang mengalami serangan berulang yang hebat) mulai menjalani pengobatan jangka panjang pada saat gejala telah menghilang dan pengobatan dilanjutkan sampai diantara serangan. Kolkisin dosis rendah diminum setiap hari dan bisa mencegah serangan atau paling tidak mengurangi frekuensi serangan. Mengkonsumsi obat anti peradangan non-steroid secara rutin juga bisa mencegah terjadinya serangan. Kadang kolkisin dan obat anti peradangan non-steroid diberikan dalam waktu yang bersamaan. Tetapi kombinasi kedua obat ini tidak mencegah maupun memperbaiki kerusakan sendi karena pengendapan kristal dan memiliki resiko bagi penderita yang memiliki penyakit ginjal atau hati.

Rheumatoid Arthritis

Rhematoid arthritis merupakan suatu penyakit autoimun kronis dengan gejala nyeri, kekakuan, gangguan pergerakan, erosi sendi dan berbagai gejala inflamasi lainnya. Penyakit yang 75 % diderita oleh kaum hawa ini bisa menyerang semua sendi, namun sebagian besar menyerang sendi-sendi jari (proximal interphalangeal dan metacarpophalangeal) . Semua orang beresiko terserang rheumatoid arthritis, namun resiko ini akan meningkat drastis pada usia 30 sampai 50 tahun, terutama pada wanita.

Dengan tingkat prevalensi 1 sampai 2 % di seluruh dunia, prevalensi meningkat sampai hampir 5 % pada wanita diatas usia 50 tahun. Berdasarkan data diatas bisa diambil kesimpulan bahwa Rheumatoid arthritis akan menjadi penyakit yang akan banyak ditemui di masyarakat.

Patofisiologi

Membran syinovial pada pasien rheumatoid arthritis mengalami hiperplasia, peningkatan vaskulariasi, dan ilfiltrasi sel-sel pencetus inflamasi, terutama sel T CD4+. Sel T CD4+ ini sangat berperan dalam respon immun. Pada penelitian terbaru di bidang genetik, rheumatoid arthritis sangat berhubungan dengan major-histocompatibility-complex class II antigen HLA-DRB1*0404 dan DRB1*0401. Fungsi utama dari molekul HLA class II adalah untuk mempresentasikan antigenic peptide kepada CD4+ sel T yang menujukkan bahwa rheumatoid arthritis disebabkan oleh arthritogenic yang belim teridentifikasi. Antigen ini bisa berupa antigen eksogen, seperti protein virus atau protein antigen endogen. Baru-baru ini sejumlah antigen endogen telah teridentifikasi, seperti citrullinated protein dan human cartilage glycoprotein 39.

Antigen mengaktivasi CD4+ sel T yang menstimulasi monosit, makrofag dan syinovial fibroblas untuk memproduksi interleukin-1, interleukin-6 dan TNF-α untuk mensekresikan matrik metaloproteinase melalui hubungan antar sel dengan bantuan CD69 dan CD11 melalui pelepasan mediator-mediator pelarut seperti interferon-γ dan interleukin-17. Interleukin-1, interlukin-6 dan TNF-α merupakan kunci terjadinya inflamasi pada rheumatoid arthritis.

Arktifasi CD4+ sel T juga menstimulasi sel B melalui kontak sel secara langsung dan ikatan dengan α₁β₂ integrin, CD40 ligan dan CD28 untuk memproduksi immunoglobulin meliputi rheumatoid faktor. Sebenarnya fungsi dari rhumetoid faktor ini dalam proses patogenesis rheumatoid arthritis tidaklah diketahui secara pasti, tapi kemungkinan besar rheumatoid faktor mengaktiflkan berbagai komplemen melalui pembentukan immun kompleks.aktifasi CD4+ sel T juga mengekspresikan osteoclastogenesis yang secara keseluruhan ini menyebabkan gangguan sendi. Aktifasi makrofag, limfosit dan fibroblas juga menstimulasi angiogenesis sehingga terjadi peninkatan vaskularisasi yang ditemukan pada synovial penderita rheumatoi

Diagnosa

Antibodi-antibodi darah yang abnormal dapat ditemukan pada pasien-pasien dengan rheumatoid arthritis. Suatu antibodi darah disebut "rheumatoid factor" dapat ditemukan pada 80% dari pasien-pasien. Citrulline antibody (juga dirujuk sebagai anti-citrulline antibody, anti-cyclic citrullinated peptide antibody, dan anti-CCP) hadir pada kebanyakan pasien-pasien dengan rheumatoid arthritis. Adalah bermanfaat dalam diagnosis rheumatoid arthritis ketika mengevaluasi pasien-pasien dengan peradangan sendi yang tidak dapat dijelaskan. Suatu tes untuk antibodi-antibodi citrulline adalah paling bermanfaat dalam mencari penyebab dari peradangan arthritis yang sebelumnya tidak terdiagnosis ketika tes darah tradisional untuk rheumatoid arthritis, faktor rheumatoid, tidak hadir. Antibodi-antibodi citrulline telah dirasakan mewakili tingkatan-tingkatan awal dari rheumatoid arthritis pada keadaan (setting) ini. Antibodi lain yang disebut "the antinuclear antibody" (ANA) juga seringkali ditemukan pada pasien-pasien dengan rheumatoid arthritis.

Pengobatan

1. Pengobatan first line

Acetylsalicylate (Aspirin), naproxen (Naprosyn), ibuprofen (Advil, Medipren, Motrin), dan etodolac (Lodine)
adalah contoh-contoh dari obat-obat anti-peradangan nonsteroid atau nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs). NSAIDs adalah obat-obat yang dapat mengurangi peradangan jaringan, nyeri, dan bengkak. NSAIDs bukan cortisone. Aspirin, dalam dosis-dosis lebih tinggi daripada yang digunakan untuk merawat sakit kepala dan demam, adalah suatu obat anti-peradangan yang efektif untuk rheumatoid arthritis. Aspirin telah digunakan untuk persoalan-persoalan sendi sejak era Mesir kuno. NSAIDs yang lebih baru adalah seefektif aspirin dalam mengurangi peradangan dan nyeri dan memerlukan dosis-dosis yang lebih sedikit per hari. Respon-respon pasien pada obat-obat NSAID yang berbeda adalah bervariasi. Oleh karenanya, adalah bukan tidak umum untuk seorang dokter mencoba beberapa obat-obat NSAID dalam rangka untuk mengidentifikasi agen-agen yang paling efektif dengan efek-efek sampingan yang paling sedikit. Efek-efek sampingan yang paling umum dari aspirin dan NSAIDs lain termasuk gangguan lambung, nyeri perut, borok-borok, dan bahkan perdarahan pencernaan (gastrointestinal bleeding).

Dalam rangka mengurangi efek-efek sampingan lambung, NSAIDs biasanya dikonsumsi dengan makanan. Obat-obat tambahan seringkali direkomendasikan untuk melindungi lambung dari efek-efek borok NSAIDs. Obat-obat ini termasuk antacids, sucralfate (Carafate), proton-pump inhibitors (Prevacid, dan lainnya), dan misoprostol (Cytotec). NSAIDs yang lebih baru termasuk selective Cox-2 inhibitors, seperti celecoxib (Celebrex), yang menawarkan efek-efek antiperadangan dengan risiko iritasi dan perdarahan lambung yang lebih kecil.

Obat-obat kortikosteroid dapat diberikan secara oral (melalui mulut) atau disuntikan langsung kedalam jaringan-jaringan dan sendi-sendi. Mereka lebih berpotensi daripada NSAIDs dalam mengurangi peradangan dan dalam pemulihan mobilitas dan fungsi sendi. Kortikosteroid-kortikosteroid adalah bermanfaat untuk periode-periode singkat selama flare-flare aktivitas penyakit yang berat atau ketika penyakit tidak merespon pada NSAIDs. Bagaimanapun, kortikosteroid-kortikosteroid dapat mempunyai efek-efek sampingan yang serius, terutama ketika diberikan dalam dosis-dosis tinggi untuk periode-perode waktu yang panjang. Efek-efek sampingan termasuk kenaikan berat badan, muka yag bengkak, penipisan kulit dan tulang, mudah memar, katarak-katarak, risiko infeksi, penyusutan otot, dan kerusakan sendi-sendi besar, seperti pinggul-pinggul. Kortikosteroid-kortikosteroid juga membawa beberapa peningkatan risiko mendapat infeksi-infeksi. Efek-efek sampingan ini dapat sebagian dihindari dengan mengurangi secara berangsur-angsur dosis-dosis kortikosteroid-kortikosteroid ketika pasien mencapai perbaikan penyakit. Menghentikan kortikosteroid-kortikosteroid secara tiba-tiba dapat menjurus pada flare-flare penyakit atau gejala-gejala lain dari penarikan kortikosteroid-kortikosteroid dan tidak dianjurkan. Penipisan tulang-tulang yang disebabkan oleh osteoporosis mungkin dihindari dengan suplemen-suplemen calcium dan vitamin D.

2. Obat-obat second line

Dimana obat-obat baris pertama (NSAIDs dan corticosteroids) dapat menghilangkan peradangan dan nyeri sendi, mereka tidak harus mencegah kerusakan atau kelainan bentuk sendi. Rheumatoid arthritis memerlukan obat-obat yang lain daripada NSAIDs dan corticosteroids untuk menghentikan kerusakan yang progresif pada tulang rawan (cartilage), tulang, dan jaringan-jaringan lunak yang berdekatan. Obat-obat yang diperlukan untuk manajemen penyakit yang ideal juga dirujuk sebagai obat-obat anti-rematik yang memodifikasi penyakit atau disease-modifying anti-rheumatic drugs atau DMARDs. Mereka datang dalam suatu bentuk-bentuk yang beragam dan didaftar dibawah. Obat-obat baris kedua atau yang bekerja lambat mungkin memakan waktu berminggu-minggu sampai berbulan-bulan untk menjadi efektif. Mereka digunakan untuk periode-periode waktu yang panjang, bahkan bertahun-tahun, pada dosis-dosis yang bervariasi. Jika efektif, DMARDs dapat mempromosikan remisi, dengan demikian memperlambat kemajuan dari kerusakan dan kelainan bentuk sendi . Adakalanya sejumlah obat-obat baris kedua digunakan bersama-sama sebagai terapi kombinasi. Seperti dengan obat-obat baris pertama, dokter mungkin perlu menggunakan obat-obat baris kedua yang berbeda sebelum perawatannya optimal.

Penelitian akhir-akhir ini menyarankan bahwa pasien-pasien yang merespon pada suatu DMARD dengan kontrol dari penyakit rheumatoid mungkin sebenarnya mengurangi risiko yang diketahui (kecil namun nyata) dari lymphoma yang hadir hanya dengan mempunyai rheumatoid arthritis. DMARDs ditinjau ulang berikutnya. Hydroxychloroquine (Plaquenil) dikaitan dengan quinine dan juga digunakan dalam perawatan malaria. Ia digunakan melaui periode-periode yang panjang untuk perawatan rheumatoid arthritis. Efek-efek sampingan yang mungkin termasuk gangguan lambung, ruam-ruam kulit (skin rashes), kelemahan otot, dan perubahan-perubahan penglihatan. Meskipun perubahan-perubahan penglihatan adalah jarang, pasien-pasien yang mengkonsumsi Plaquenil harus dimonitor leh seorang dokter mata (ophthalmologist).

Sulfasalazine (Azulfidine) adalah suatu obat oral yang secara tradisional digunakan dalam perawatan penyakit peradangan usus besar yang ringan sampai beratnya sedang, seperti radang borok usus besar atau ulcerative colitis dan penyakit Crohn. Azulfidine digunakan untuk merawat rheumatoid arthritis dalam kombinasi dengan obat-obat anti peradangan. Azulfidine umumnya ditolerir dengan baik. Efek-efek sampingan yang umum termasuk ruam (rash) dan gangguan lambung. Karena Azulfidine terbentuk dari senyawa-senyawa sulfa dan salicylate, ia harus dihindari oleh pasien-pasien dengan alergi-alergi sulfa yang diketahui.

Methotrexate telah memenangkan popularitas diantara dokter-dokter sebagai suatu obat baris kedua awal karena keduanya yaitu keefektifan dan efek-efek sampinganya yang relatif jarang. Ia juga mempunyai suatu keuntungan dalam fleksibilitas dosis (dosisnya dapat disesuaikan menurut keperluan-keperluan). Methotrexate adalah suatu obat penekan imun. Ia dapat mempengaruhi sumsum tulang dan hati, bahkan jarang menyebabkan sirosis. Semua pasien-pasien yang mengkonsumsi methotrexate memerlukan tes-tes darah secara teratur untuk memonitor jumlah-jumlah darah dan tes-tes darah fungsi hati.

Garam-garam emas (Gold salts) telah digunakan untuk merawat rheumatoid arthritis sepanjang kebanyakan abad yang lalu. Gold thioglucose (Solganal) dan gold thiomalate (Myochrysine) diberikan dengan suntikan, awalnya pada suatu dasar mingguan untuk berbulan-bulan sampai bertahun-tahun. Emas oral, auranofin (Ridaura), diperkenalkan pada tahun sembilan belas delapan puluhan (1980s). Efek-efek sampingan dari emas (oral dan yang disuntikan) termasuk ruam kulit (skin rash), luka-luka mulut, kerusakan ginjal dengan kebocoran protein dalam urin, dan kerusakan sumsum tulang dengan anemia dan jumlah sel putih yang rendah. Pasien-pasien yang menerima perawatan emas dimonitor secara teratur dengan tes-tes darah dan urin. Emas oral dapat menyebabkan diare. Obat-obat emas ini telah begitu kehilangan kesukaan sehingga banyak perusahaan-perusahaan tidak lagi memproduksi mereka.

D-penicillamine (Depen, Cuprimine) dapat bermanfaat pada pasien-pasien yang terpilih dengan bentuk-bentuk rheumatoid arthritis yang progresif. Efek-efek sampingan adalah serupa dengan yang dari emas. Mereka termasuk demam, kedinginan, luka-luka mulut, suatu rasa metal/logam dalam mulut, ruam kulit, kerusakan ginjal dan sumsum tulang, gangguan lambung, dan mudah memar. Pasein-pasien pada obat ini memerlukan tes-tes darah dan urin yang rutin. D-penicillamine jarang dapat menyebabkan gejala-gejala dari penyakit-penyakit autoimun lain.

Obat-obat penekan imun adalah obat-obat sangat kuat yang menekan sistim imun tubuh. Sejumlah obat-obat penekan imun digunakan untuk merawat rheumatoid arthritis. Mereka termasuk methotrexate (Rheumatrex, Trexall) seperti yang digambarkan diatas, azathioprine (Imuran), cyclophosphamide (Cytoxan), chlorambucil (Leukeran), dan cyclosporine (Sandimmune). Karena efek-efek sampingan yang berpotensi serius, obat-obat penekan imun (lain daripada methotrexate) umumnya dicadangkan untuk pasien-pasien dengan penyakit yang sangat agresif atau mereka yang dengan komplikasi-komplikasi peradangan rheumatoid yang serius, seperti peradangan pembuluh darah (vasculitis). Pengecualian adalah methotrexate, yang tidak seringkali dikaitkan dengan efek-efek sampingan yang serius dan dapat secara hati-hati dimonitor dengan pengujian darah. Methotrexate telah menjadi suatu obat baris kedua yang disukai sebagai akibatnya.

Obat-obat penekan imun dapat menekan fungsi sumsum tulang dan menyebabkan anemia, suatu jumlah sel putih yang rendah, dan jumlah-jumlah platelet yang rendah. Suatu jumlah putih yang rendah dapat meningkatkan risiko infeksi-infeksi, dimana suatu jumlah platelet yang rendah dapat meningkatkan risiko perdarahan. Methotrexate jarang dapat menjurus pada sirosis hati dan reaksi-reaksi alergi pada paru. Cyclosporin dapat menyebabkan kerusakan ginjal dan hipertensi (tekanan darah tinggi). Karena efek-efek sampingan yang berpotensi serius, obat-obat penekan imun digunakan dalam dosis-dosis rendah, biasanya dalam kombinasi dengan agen-agen anti peradangan.

3. Pengobatan terbaru

Obat-obat baris kedua yang lebih baru untuk perawatan rheumatoid arthritis termasuk leflunomide (Arava) dan obat-obat biologi etanercept (Enbrel), infliximab (Remicade), anakinra (Kineret), adalimumab (Humira), rituximab (Rituxan), dan abatacept (Orencia).

Leflunomide (Arava) tersedia untuk menghilangkan gejala-gejala dan menahan kemajuan penyakit. Ia tampaknya bekerja dengan memblokir aksi dari suatu enzim yang penting yang mempunyai suatu peran dalam pengaktifan imun. Arava dapat menyebabkan penyakit hati, diare, kehilangan rambut, dan/atau ruam (rash) pada beberapa pasien-pasien. Ia harus tidak dikonsumsi sebelum atau selama kehamilan karena kemungkinan kerusakan-kerusakan kelahiran.

Obat-obat lain mewakili suatu pendekatan baru pada perawatan rheumatoid arthritis dan adalah produk-produk bioteknologi modern. Ini dirujuk sebagai obat-obat biologi atau pemodifikasi-pemodifikasi respon biologi. Dalam perbandingan dengan DMARDs tradisional, obat-obat biologi mempunyai suatu penimbulan aksi yang jauh lebih cepat dan dapat mempunyai efek-efek yang sangat kuat pada penghentian kerusakan sendi yang progresif. Pada umumnya, metode-metode aksi mereka juga lebih terarah, terdefinisi, dan tertargetkan.

Etanercept, infliximab, dan adalimumab adalah obat-obat biologi. Obat-obat ini menangkap/mencegat suatu protein dalam sendi-sendi (tumor necrosis factor atau TNF) yang menyebabkan peradangan sebelum ia dapat bertindak pada receptor alaminya untuk "menyalakan" peradangan. Ia secara efektif memblokir kurir peradangan TNF memanggil keluar sel-sel peradangan. Gejala-gejala dapat secara signifikan dan seringkali secara cepat membaik pada pasien-pasien yang menggunakan obat-obat ini. Etanercept harus disuntikan secara subkutan (subcutaneously) sekali atau dua kali dalam seminggu. Infliximab diberikan dengan infusi langsung kedalam suatu vena (intravena). Adalimumab disuntikan secara subkutan setiap minggu lainnya atau setiap minggu. Setiap dari obat-obat ini akan dievaluasi oleh dokter-dokter dalam prekteknya untuk menentukan peran apa yang mungkin mereka punyai dalam merawat berbagai tingkatan-tingkatan rheumatoid arthritis. Penelitian telah menunjukan bahwa pemodifikasi-pemodifikasi respon biologi juga mencegah kerusakan sendi yang progresif dari rheumatoid arthritis. Mereka sekarang direkomendasikan untk penggunaan setelah obat-obat baris kedua lain tidak efektif. Pemodifikasi-pemodifikasi respon biologi (TNF-inhibitors) adalah perawatan-perawatan yang mahal. Mereka juga seringkali digunakan dalam kombinasi dengan methotrexate dan DMARDs lain. Lebih jauh, harus dicatat bahwa TNF-blocking biologics semuanya adalah lebih efektif ketika dikombinasikan dengan methotrexate.

Anakinra adalah perawatan biologi lain yang digunakan untuk merawat rheumatoid arthritis yang sedang sampai yang berat. Anakinra bekerja dengan mengikat pada suatu protein kurir sel (IL-1, suatu proinflammation cytokine). Anakinra disuntikan dibawah kulit setiap hari. Anakinra dapat digunakan sendirian atau dengan DMARDs lain. Angka respon dari anakinra tidak nampak setinggi obat-obat biologi lain.

Rituxan adalah suatu antibodi yang pertama kali digunakan untuk merawat lymphoma, suatu kanker dari simpul-simpul getah bening. Rituxan dapat efektif dalam merawat penyakit-penyakit autoimun seperti rheumatoid arthritis karena ia menghabiskan sel-sel B, yang adalah sel-sel peradangan yang penting dan dalam memproduksi antibodi-antibodi abnormal yang adalah umu pada kondisi-kondisi ini. Rituxan sekarang tersedia ntuk merawat rheumatoid arthritis aktif yang sedang sampai yang berat pada pasien-pasien yang telah gagal dengan TNF-blocking biologics. Studi-studi permulaan telah menunjukan bahwa Rituxan juga ditemukan bermanfaat dalam merawat rheumatoid arthritis yang berat yang dipersulit oleh peradangan pembuluh darah (vasculitis) dan cryoglobulinemia.

Orencia adalah suatu obat biologi yang baru-baru ini dikembangkan yang memblokir pengaktifan sel-sel T. Orencia sekarang tersedia untuk merawat pasien-pasien dewasa yang telah gagal dengan suatu DMARD tradisional atau obat biologi pemblokir TNF.

Dimana obat-obat biologi seringkai dikombinasikan dengan DMARDs tradisional dalam perawatan rheumatoid arthritis, mereka umumnya tidak digunakan dengan obat-obat biologi lain karena risko infeksi-infeksi serius yang tidak dapat diterima. Prosorba column therapy melibatkan memompakan darah yang dikeluarkan melalui suatu vena dalam lengan kedalam suatu mesin apheresis atau pemisah sel (cell separator). Mesin ini memisahkan bagian cair dari darah (plasma) dari sel-sel darah. Prosorba column adalah suatu silinder plastik kira-kira berukuran sebuah cangkir kopi yang mengandung suatu senyawa seperti pasir yang dilapisi dengan suatu material khusus yang disebut Protein A. Protein A adalah unik dimana ia mengikat antibodi-antibodi yang tidak diinginkan dari darah yang mempromosikan arthritis. Prosorba column bekerja menangkal efek dari antibodi-antibodi yang berbahaya ini. Prosorba column diindikasikan mengurangi tanda-tanda dan gejala-gejala dari rheumatoid arthritis yang sedang sampai berat pada pasien-pasien dewasa dengan penyakit yang telah berjalan lama yang telah gagal atau tidak mentolerir pada obat-obat anti-rematik yang memodifikasi penyakit atau disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs). Peran yang tepat dari perawatan ini sedang dievaluasi oleh dokter-dokter, dan ia tidak umum digunakan sekarang ini.